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Gravamen De Urodynamic: Presiones del punto del escape y perfil urethral de la presión

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y el centro de la educación (WHEC).

Las tentativas de evaluar y la calidad del papel de la uretra en almacenaje y los desórdenes el anular han conducido al desarrollo y el uso de la presión urethral del punto del profilometry y del escape de la presión estudia. La presión del punto del escape (LPP) es una medida de la presión abdominal de la cantidad o de la presión del detrusor requerida para superar resistencia del enchufe y para producir incontinence. El profilometry urethral de la presión es una representación gráfica de la presión dentro de la uretra en los puntos sucesivos a lo largo de su longitud. No hay consenso general en cómo lo más mejor posible evaluar la función urethral en mujeres con una disfunción más baja de la zona urinaria. Idealmente, la función urethral se determina cuantitativo en la esperanza de proporcionar los parámetros objetivos que se pueden utilizar para tomar decisiones clínicas importantes. El continence urinario depende de la presión en la uretra que excede la presión en la vejiga siempre, incluso con aumentos en la presión abdominal. El contribuir a la conformidad urethral normal y la presión son músculos urethral lisos y estriados; tejido fino fibroelastic de la pared urethral; tensión vascular causada por la red rica, esponjosa alrededor de la uretra; y compresión extrínseca de la musculatura pélvica circundante del piso. La uretra miente en la capa de apoyo integrada por la faja endopelvic y la pared vaginal anterior. Esta capa es estructural establo debido a su accesorio bilateral (como hamaca) a la pelvis de las fajas del tendineus del arcus y al ani del levator. Las presiones de Intraabdominal comprimen la uretra para cerrar su lumen; es decir, la presión urethral del encierro durante la tensión se levanta porque se comprime la uretra.

El propósito de este documento es repasar las definiciones, la metodología, las variables de la interpretación, y los usos clínicos de estas pruebas. Uno de los conceptos más importantes que se pondrán adelante en años recientes es que el "almacenaje adecuado en la presión intravesical baja" evitará cambios superiores deletéreos de la zona urinaria en pacientes con la obstrucción del enchufe de la vejiga y/o la disfunción más baja neuromuscular de la zona urinaria. El uso de este concepto a los pacientes con los problemas del almacenaje causados por conformidad disminuida también ha dado lugar al concepto del "punto del escape" como pedazo significativo de datos urodynamic. Esta "presión del punto del escape del detrusor" no es igual que "la presión del punto del escape de abdominal/coughing Valsalva". El último parámetro refiere a la presión vesical producida filtrando, que es necesario superar resistencia sphincteric y producir incontinence.

Presiones Del Punto Del Escape (LPPs)

Un método alternativo para evaluar o para determinar objetivo resistencia y la función urethral es la presión del punto del escape. El incontinence de la tensión es salida presio'n-inducida abdominal. Una medida de la presión abdominal requerida para causar salida es la presión abdominal o de la tensión del escape del punto. Las presiones abdominales y del detrusor del escape del punto determinan resistencia urethral a dos diversas fuerzas expulsive. Por lo que la uretra, estas dos fuerzas (abdominales y la presión del detrusor) son la suma total de las fuerzas que actúan en la uretra para causar salida.

Definiciones:

La presión del punto del escape es la presión exacta en la cual la salida ocurre, requiriendo la atención cercana observar el momento de la salida y la presión de la vejiga en aquella 'epoca. Prueba la cantidad de presión abdominal requerida para conducir el líquido a través de la esfinge urethral (la presión urethral de la "abertura"). El estudio se utiliza para distinguir entre el incontinence genuino de la tensión (GSI) causado por hipermovilidad del cuello de la vejiga contra eso causada por la deficiencia intrínseca de la esfinge (ISD). El estudio de la presión del punto del escape de Valsalva (VLPP) mide la capacidad del mecanismo urethral del encierro. La prueba es dependiente en la capacidad del paciente de llevar abajo lentamente en una fuerza de aumento hasta que se generan las presiones apropiadas. Escápese las presiones del punto, abdominales y la vejiga, refleja realmente resistencia del enchufe cuando estas fuerzas inducen individualmente salida. Ninguna de las dos presiones del punto del escape refleja la fuerza o el carácter de la contracción del detrusor.

La presión abdominal o de la tensión (tos o maniobra de Valsalva) del escape del punto (ALPP) -- es una medida de la capacidad de la tensión de la uretra o una medida de la capacidad de la uretra de resistir las fuerzas expulsive de la presión abdominal. Es la cantidad de presión abdominal (en el centímetro H2O) requerido para superar resistencia urethral y para producir salida de la orina.
Detrusor o presión del punto del escape de la vejiga -- es una medida de la resistencia de la uretra a la presión del detrusor como fuerza expulsive. Una presión del punto del escape del detrusor se relaciona con la función superior de la zona en que una alta presión del punto del escape del detrusor está asociada a la propensión para la deterioración superior de la zona.

Determinación De Presiones Del Punto Del Escape:

Es realizado llenando la vejiga hasta que o la salida de la uretra se observa o capacidad de la vejiga se alcanza en ausencia de una contracción del detrusor. Idealmente, la técnica de realizar (tos o Valsalva) una presión abdominal del punto del escape se debe estandardizar y realizó exactamente la misma manera cada vez de permitir la comparación entre los pacientes y de hacer los estudios post-treatment significativos. Muchas controversias existen con respecto a la técnica de esta prueba. Éstos incluyen el tamaño del catéter, volumen de la vejiga, tipo de provocation, paciente que coloca, cómo la subida real de la presión se determina, y cómo lo más mejor posible realizar la prueba en la presencia del prolapso genital. La técnica usada comúnmente es -- con un dual-sensor 6-French micro-incline el transductor en la vejiga, el llenar restado cystometry se realiza a un volumen de la vejiga de 150 a 200 ml. Para realizar una presión del punto del escape del cuello de la vejiga, el cystometrogram que llena se realiza en una tarifa que llena más lenta, generalmente 25 mL/min. No si se asume que ninguna anormalidad en conformidad de la vejiga esté presente, las medidas de la presión del punto del escape se realizan en este volumen. En la posición que se sienta, el paciente realiza una maniobra gradualmente más vigorosa de Valsalva hasta que ocurre la salida. La presión más baja de la vejiga en la cual el escaparse ocurre se considera la presión abdominal del punto del escape. Si los pacientes no se escapan con un Valsalva o toser repetidor, el catéter se quita de la vejiga y las maniobras provocativas se repiten con la presión abdominal que es medida vía un intravaginal o el catéter intrarectal. En algunos pacientes la presión puede ocurrir en los volúmenes muy grandes y las altas presiones. Una vez que una presión de la vejiga de 40 centímetros H2O se alcance, el estudio puede ser terminado como el relleno en curso sobre esta presión puede ser peligroso. Los parámetros múltiples se han demostrado para afectar las medidas abdominales de la presión del punto del escape. Éstos incluyen calibre del catéter, la localización del catéter (vaginal contra intravesical), el volumen de la vejiga, el uso de toser contra la maniobra de Valsalva como el provocation, la posición paciente, y el uso de un absoluto o de un cambio en la presión medida. Una relación inversa existe entre el volumen de la vejiga y las presiones abdominales del punto del escape. El área de la antera de la controversia se refiere al uso de toser contra una maniobra de Valsalva como la técnica para provocar pérdida de la orina. las presiones Toser-inducidas del punto del escape son constantemente más altas que presiones Valsalva-inducidas del punto del escape. Se han demostrado las presiones del punto del escape de Valsalva de tener reproductibilidad excelente, con prueba-reexaminan coeficientes de correlación de más de 0.9.

Uso Clínico:

La presión abdominal del punto del escape se está utilizando como medida de la severidad para la disfunción del mecanismo sphincteric urethral con implicaciones con respecto a la gerencia quirúrgica. Muchos urólogos y uro-gineco'logos utilizan presiones abdominales del punto del escape debajo de 60 centímetros H2O de definir ISD o el tipo incontinence de la tensión de III. Una presión del punto del escape de menos de 100 centímetros H2O es considerada evidencia de ISD por el FDA, aunque muchos especialistas se sienten con valores de 60-100 centímetro H2O en una "zona gris". En cualquier caso, la historia paciente y otros resultados urodynamic necesitan ser considerados al determinar a la gerencia clínica apropiada. Debe ser reconocido que es el vesical y no la presión abdominal que proporciona la energía a la orina de la impulsión a través de la esfinge y del incontinence de la causa. La presión del punto del escape es útil en pacientes de evaluación con incontinence de la tensión. Esencialmente, es una medida de la interacción entre la presión del detrusor y la resistencia urethral. El LPP se considera extensamente ser la mejor medida de fuerza urethral. Cuanto más baja es la resistencia urethral para cualquier nivel dado de la conformidad de la vejiga, más baja es la presión del punto del escape y viceversa. En estas circunstancias, el incontinence sphincteric se puede considerar un "estallido de la válvula" para proteger la zona urinaria superior a expensas de causar incontinence sphincteric. Las presiones del punto del escape > 40 centímetros H2O se han demostrado al hydronephrosis de la causa o al reflujo vesicoureteral.


Trampas de las presiones del punto del escape (LPPs):

A pesar de la presunción original que la hipermovilidad y el LPPs urethral eran relacionados, se ha demostrado en varias ocasiones que no hay correlación entre dos. Además, un ciertos datos publicados de otros han demostrado que hay un número de trampas con esta técnica. En primer lugar, el valor numérico de LPP disminuye generalmente con el aumento de volumen de la vejiga y muchos pacientes que no se escapan en un volumen de 150 ml se escaparán en volúmenes más altos de la vejiga. En segundo lugar, la presencia del catéter, particularmente en pacientes con conformidad urethral baja puede causar una elevación falsa en LPP. Algunos pacientes no se escapan en todos con el catéter en lugar y tienen incontinence sphincteric obvio y un ALPP bajo una vez que se quite el catéter. En estos pacientes, el tamaño del catéter también afecta LPP; cuanto más grande es el catéter, más alto es el LPP. En tercer lugar, la visualización radiológica de la salida es mucho menos sensible que la visualización directa del meatus urethral. Debe ser reconocido que es el vesical y no la presión abdominal que proporciona realmente la energía a la orina de la impulsión a través de la esfinge y del incontinence de la causa. Así, cuando uno está utilizando ALPP clínico es importante (mentalmente) agrega detrás la presión estimada del detrusor al ALPP de lograr una estimación verdadera de VLPP.

Perfil Urethral De la Presión (UPP)

El perfil urethral de la presión (UPP) es otro procedimiento usado comúnmente para medir la capacidad de la esfinge urethral (resistencia de la salida). Los estudios de UPP se pueden utilizar para distinguir entre el incontinence genuino de la tensión causado por hipermovilidad del cuello de la vejiga y ése causado por la deficiencia intrínseca de la esfinge (ISD). Una tecnología más reciente ha introducido el uso de los catéteres del micro-transductor.

Definiciones:

La sociedad internacional de Continence (ICS) ha estandardizado terminología referente al profilometry urethral de la presión.

El perfil urethral de la presión (UPP) -- indica la presión intraluminal a lo largo de la longitud de la uretra con la vejiga en el resto. Al describir este método, uno debe especificar el tipo y el tamaño del catéter, la técnica de la medida, el índice de la infusión, el índice del retiro del catéter, el volumen de la vejiga, y la posición del paciente.
La presión urethral máxima (MUP) -- es la presión máxima del perfil medido.
La presión urethral máxima del encierro (MUCP) -- es la diferencia entre la presión urethral máxima y la presión intravesical.
Caudal máximo (Qmax) -- es el valor medido máximo del caudal después de la corrección para los artefactos.
El caudal medio (Qave) -- es el volumen anulado dividido por tiempo del flujo.
Se anula volumen -- el volumen total expelido vía la uretra.
El tiempo del flujo (TQ) -- es el excedente del tiempo que ocurre el flujo mensurable realmente. Cuando el flujo es intermitente, los intervalos del tiempo entre los episodios del flujo se desatienden.
Está anulando tiempo -- la duración total de la micción, incluyendo las interrupciones. Cuando el anular se termina sin la interrupción, anular tiempo es igual al tiempo del flujo.
Tiempo al flujo máximo (TQmax) -- es el tiempo transcurrido del inicio del flujo al flujo máximo. Para los pacientes con flujo continuo, TQmax es aproximadamente una mitad de anular tiempo en normal y los pacientes obstruidos debido a la prolongación de anular tiempo en la obstrucción son sobre todo debido a una prolongación del miembro descendente de la curva del flujo.
Longitud urethral funcional -- es la longitud de la uretra a lo largo de la cual la presión urethral excede la presión intravesical y la longitud urethral anatómica es la longitud total de la uretra.
El cociente de la transmisión de la presión (PTR) -- está el incremento en la presión urethral en la tensión como porcentaje del incremento simultáneamente divulgado en la presión vesical. Para los perfiles de la tensión obtenidos durante toser, PTRs se puede obtener en cualquier punto a lo largo de la uretra. Si se dan los solos valores, la posición de la uretra debe ser indicada. Si vario PTRs se define en diversos puntos a lo largo de la uretra, se obtiene un perfil de la transmisión de la presión. La transmisión del término se utiliza comúnmente, pero la transmisión implica un proceso totalmente pasivo.

Determinación Del Perfil Urethral De la Presión (UPP):

La presión urethral se mide en el resto con la vejiga en cualquier volumen dado. Se realiza generalmente en la capacidad máxima que sigue un cystometrogram que llena (CMG). El catéter de la vejiga se tira a lo largo de la longitud de la uretra para documentar la presión y la longitud urethral, y para calcular la presión urethral máxima del encierro. Una prueba exacta es dependiente en el obediente y el establo restantes (ninguna inestabilidad de la vejiga del detrusor) durante la prueba. La tarifa en la cual se tira el catéter puede afectar resultados también, con un índice de 1-2 mm/sec generalmente considerados aceptables. La presión urethral se puede medir con los catéteres del globo, los catéteres de la membrana, las técnicas de la perfusión, o los micro-transductores. Con los catéteres del globo, la frecuencia de la respuesta es determinada por el sistema del cate'ter-mano'metro. Integra la presión sobre la longitud y la circunferencia del globo entero. El sistema tiene un rato de subida del ms 40, así que no puede dar probablemente una indicación exacta de la respuesta urethral a las tensiones physiologic. Además, el globo es deformido por las variaciones de presión que afectan el área seccionada transversalmente del globo, así que se tuercen las medidas. Las técnicas de la perfusión implican el uso de uno o de dos vías con los agujeros laterales a través de los cuales salino o de gas se inunda con una bomba motorizada de la jeringuilla. La ventaja de este sistema es que el líquido infundido previene la obstrucción. Sin embargo, cualquier subida repentina de resultados de la presión en el contacto del tejido fino que bloquea inicialmente el agujero lateral, dando por resultado una presión levantada hasta el líquido de infusión despeja la obstrucción. No todos los sistemas flúidos tienen un tiempo de reacción adecuado de frecuencia de medir perfiles de la tensión.

los Micro-transductores son los catéteres lo más extensamente posible usados para los estudios urethral de la presión en unido sacian actualmente. Estos catéteres tienen dos micro-transductores montaron 6 centímetros de separado. El transductor distal en la vejiga mide la presión de la vejiga, mientras que el catéter más próximo se retira manualmente o mecánicamente a través de la uretra. los Micro-transductores tienen un tiempo de reacción adecuado para todos los aspectos del profilometry urethral de la presión. El montaje del flanco del transductor proporciona una grabación más reproductiva de las presiones mecánicas y del líquido en un tubo plegable. Algunos investigadores han utilizado los transductores múltiples a lo largo de la uretra para determinar la grabación inmóvil de UPPs.

Uso Clínico:

Una hembra normal UPP es simétrica en forma, y la asimetría es causada generalmente por una técnica culpable de la medida. Los valores para la presión urethral normal se han observado en varios estudios para disminuir con los cambios en el vascularization que son inevitables con el aumento de edad. Hay tendencia hacia presiones urethral más bajas del encierro y una longitud funcional más corta en pacientes incontinent de la tensión que en los pacientes que son continente de la tensión. La manera apropiada de divulgar la función urethral es restar fuera de las influencias de la presión de la vejiga (Pves). Esto se conoce como presión urethral del encierro (Pclo) y se calcula como: Pclo = Pura -- Pves. La presión urethral máxima del encierro (MUCP) puede ser divulgada restando la presión de Pves del punto de la presión urethral máxima (MUP). Este fórmula es MUCP = MUP -- Pves. La presión urethral máxima del encierro sobre 30 centímetros H2O se considera normal, mientras que un MUCP debajo de 20 se considera una indicación de la disfunción urethral o de ISD. Los valores de MUCP de 20-30 están en una "zona gris," y se deben considerar junto con la otra historia paciente e información urodynamic.


Diagnosis de la tensión genuina Incontinence (GSI): Ningún parámetro de un estudio urethral de la presión no se puede utilizar para diagnosticar GSI. El cociente de la transmisión de la presión (PTR) es una prueba de la reacción dinámica de la uretra a los aumentos en la presión del intraabdominal. Requiere la medida simultánea de presiones urethral y vesical durante toser, permitiendo el cálculo de las cantidades relativas de presión abdominal transmitidas a cada estructura. La PTR se puede utilizar para cuantificar el encierro urethral durante la tensión. Es calculada dividiendo un aumento urethral toser-inducido de la presión por el aumento de la presión de la vejiga y multiplicándose por 100. La PTR no se debe considerar las pruebas de diagnóstico a ayudar a determinar el tipo de incontinence, sino las pruebas dirigidas determinando la función y la posición urethral.

Diagnosis de la deficiencia intrínseca de la esfinge (ISD): Se ha sugerido que en pacientes con presiones urethral máximas más bajas del encierro, la deficiencia intrínseca de la esfinge (ISD) es la causa de su incontinence. Así, una operación tuvo como objetivo más el obstruir de la uretra, tal como una honda suburethral, inyección de un agente bulto-que realzaba, o posiblemente una esfinge urinaria artificial, debe ser utilizada. Algunos investigadores, aunque identificando el potencial de una presión urethral baja como factor de riesgo para la falta de las cirugías de la suspensión, no consideran que el índice creciente de la complicación de los procedimientos de la honda está justificado porque una tarifa razonable de la curación se puede todavía obtener con el colposuspension. Los varios estudios han observado el porcentaje de averías con varias cirugías del procedimiento del incontinence de la tensión para ser más altos en pacientes con presiones urethral bajas del encierro. Algunos de estos estudios han utilizado un atajo de 20 centímetros H2O, pero en otros estudios no se utilizó ningún punto del atajo.

Diagnosis de la inestabilidad urethral: Cuando las medidas de la presión urethral se realizan durante llenar cystometry, no es infrecuente observar fluctuaciones en la presión urethral. Estas fluctuaciones son normalmente síncronas con el latido del corazón debido a la pulsación vascular urethral normal. Las fluctuaciones de la presión de Artifactual causadas por el movimiento urethral del catéter son comunes y no se deben confundir con las condiciones siguientes. La asociación entre las variaciones en la presión urethral (actualmente la presión urethral máxima del encierro en el resto) y la función anormal del detrusor se ha examinado. Este fenómeno se conoce como inestabilidad urethral, que ha sido definida por la sociedad internacional de Continence (ICS) como caída involuntaria en la presión intraurethral en ausencia de cualquier subida de la presión verdadera del detrusor, dando por resultado la salida de la orina. Aunque uninhibited la relajación urethral es una causa documentada pozo del incontinence, es muy raro y su gerencia es actualmente polémica. Esta forma de inestabilidad urethral puede realmente ser una forma de inestabilidad del detrusor en la cual la pérdida urethral de la presión ocurre, pero la contracción del detrusor no se percibe porque la uretra está abierta y existe un equilibrio urethral-vesical-vesical.

Diagnosis del divertículo urethral: Aunque los diverticulas suburethral son diagnosticados lo más mejor posible por estudios radiológicos o estudios endoscopic, se ha divulgado que la presencia de una curva bifásica en un UPP indica la posibilidad de divertículo. Sin embargo, esta configuración puede también ocurrir en algunos casos de GSI, especialmente en las mujeres que han experimentado previamente cirugía del incontinence. El UPP típico en pacientes con el divertículo suburethral demuestra una pérdida de presión urethral en el nivel de la abertura diverticular. Si el divertículo es próximo a la presión urethral máxima, la operación de la opción debe ser diverticulectomy; sin embargo, si es distal a este punto, el marsupialization puede ser considerado.

Resumen:

La presión del punto del escape (LPP) y los estudios urethral del perfil de la presión (UPP) son dos diversas pruebas urodynamic dirigidas objetivo cuantificando la función urethral. Nos sentimos que la medida de la presión abdominal del punto del escape (ALPP) es un estudio urodynamic simple que puede cuantificar objetivo la severidad del incontinence genuino de la tensión (GSI). Esto puede ser clínico útil en seleccionar los procedimientos quirúrgicos para las mujeres con incontinence genuino de la tensión y en la carta recordativa de los pacientes que han recibido varios modos de la terapia pero no se cura totalmente. Hasta hace poco tiempo, la deficiencia urethral intrínseca de la esfinge fue creída para ser una condición que ocurrió solamente después de lesión a la uretra. ISD era sentido para ocurrir comúnmente secundario a la cirugía vaginal anterior de la pared, a la cirugía anterior del cuello de la vejiga, a la radiación pélvica, o a las lesiones neurológicas thoracolumbar. La diagnosis se ha convertido en recientemente mucha usada más comunmente, basado sobre todo en el uso más liberal de estas pruebas. Los usos clínicos del profilometry urethral de la presión y de ALPP son polémicos. Hasta que las técnicas para realizar estas pruebas se estandardizan, la aplicabilidad clínica seguirá siendo polémica. Aunque estas pruebas demuestran promesa en los varios ajustes clínicos discutidos, no deben ser el determinante único para las ediciones de gerencia importantes, lo más notablemente posible, opción de la intervención quirúrgica. Estas decisiones se deben basar en las quejas subjetivas de los pacientes, resultados físicos importantes; éstos y otros resultados de la prueba urodynamic, y los deseos y expectativas de los pacientes. En el futuro, puede también ayudar a investigadores a comunicarse con uno a y a estandardizar términos subjetivos tales como mejora. La investigación adicional en la función de la uretra, tan bien como ensayos quirúrgicos seleccionados al azar de operaciones comunes, ayudará a clarificar el papel clínico de estas pruebas.

Suggested Reading:

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Publicado: 9 February 2009

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