Evaluación urodinámica: electromiografía
WHEC Boletín Práctica Clínica y Gestión de Directrices para los proveedores de asistencia sanitaria. Educación subvención prevista de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).
El estudio de los potenciales eléctricos generados por la despolarización del músculo es la electromiografía (EMG). Actividad eléctrica es producida por intercelular intracelular y la actividad neuronal. Dentro de la célula nerviosa y sus procesos es semipermeable, lipoproteínas, bilayered membranas con irregular distribución de iones en uno y otro lado. En el paciente con incontinencia urinaria o un urinaria, es importante tener en cuenta las posibles causas neurológicas que puede estar asociado con los síntomas. Cuando la historia, examen físico, y urodinámicas hallazgos sugieren la posibilidad de deterioro del sistema nervioso, el uso coadyuvante de las pruebas electrofisiológicas es útil para determinar si la neuropatía es un componente importante del problema del paciente, y si es, para localizar la zona de la central, periférico, o sistema nervioso autónomo principalmente afectados. De este modo, la edad del paciente con incontinencia de urgencia y dolores de cabeza, la joven paciente con incontinencia y la dificultad miccional, el paciente con dolor lumbar y desbordamiento de la incontinencia, y el paciente con urinaria de esfuerzo y la incontinencia anal pueden tener los respectivos trastornos subyacentes de tumor cerebral, múltiples la esclerosis, enfermedad de disco intervertebral, y pudendal neuropatía diagnosticada y tratada adecuadamente. Neuro-fisiológicas de prueba es mucho menos frecuente, pero puede realizarse de aumentar la comprensión y facilitar información adicional, a menudo en los pacientes más difíciles.
El propósito de este documento para examinar electrodiagnostic del piso pélvico incluyendo las técnicas de superficie y la aguja electromiografía (EMG), la conducción nerviosa y la latencia terminal de estudios, los potenciales evocados, y reflejo de respuesta estudios. La clínica, urodinámicas, electrofisiológico y resultados que se espera con neuropatía en las diversas esferas, desde la corteza cerebral a la periferia del suelo pélvico nervios, también se describen. Debido a los avances técnicos generalizada y un gran aumento en la cantidad de información acerca de humanos neuro-urología, los conceptos son continuamente sometidos a modificación y el cambio. En este capítulo también se concentra en la actualidad los aspectos de conocimientos útiles clínicamente, a pesar de la modificación de muchos conceptos pronto será necesario. El Grupo de Gestión Ambiental requiere de conocimientos especializados adicionales, sino que debe ser considerado en la difícil situación clínica.
Neurofisiología del tracto urinario inferior
Indicaciones de electromiografía (EMG):
El Grupo de Gestión Ambiental requiere de conocimientos especializados adicionales, pero deben considerarse en los siguientes tipos de pacientes:
- La incontinencia fecal;
- Disfunción miccional;
- Diabetes especialmente en presencia de la neuropatía;
- Sospecha de lesión del nervio (lesión de la médula espinal, trauma, el parto);
- Neurológico anormal en los resultados del examen clínico;
- Múltiples cirugías pélvicas anteriores;
- Desbordamiento de incontinencia en la ausencia de una cirugía reciente
Técnicas de Grupo de Gestión Ambiental:
EMG se utiliza principalmente para estudiar el músculo estriado, lo cual es fácil porque de sodio mediada por alto flujo de corriente. Músculos lisos, siendo filogenéticamente anteriores, dependen de intercambio de iones calcio con baja generación actual. Motor unidad de los territorios dentro de músculos esqueléticos son variables en tamaño, que van desde 2 a 10 mm. Para ser registrado, los amplificadores y dispositivo de grabación debe tener gran capacidad de respuesta de frecuencia, de 30 a 10000 Hz.
Perineal Patch electrodos de superficie (PSPE): estos son de uso común en relación con el estudio urodinámico. Dos electrodos se colocan - la activa colocarse cerca del músculo en estudio y un mando a distancia electrodo colocado en un sitio más distante. Si es necesario, los dos electrodos de grabación puede ser colocado sobre el músculo activo. Electrodos de superficie de la piel a menudo se utilizan para registrar EMG perineal. Monopolar electrodos se colocan a ambos lados del orificio anal. Una superficie disponible de electrodos de grabación, tales como cloruro de plata en disco, puede ser montado en un auto-etiqueta adhesiva. Es importante reducir la resistencia eléctrica de la piel por lavar y secar la zona y la aplicación de electrodos de pasta para garantizar la firme adhesión entre electrodos y la piel. Cuando los electrodos de superficie se utilizan en conjunción con la cystometrogram, un aumento gradual en la actividad EMG generalmente es visto como la vejiga está llena.
Needle EMG: la inserción de una aguja electrodo en la musculatura esquelética permite el análisis individual de las unidades de motor y es la superior técnica utilizada por el electromyographer para el estudio del esqueleto periférico enfermedad neuromuscular. Los electrodos de aguja de diseño puede ser monopolar, concéntricas, o de un solo tipo de fibra, variando en dimensiones y en el metal utilizado.
Aguja monopolar EMG: es de sólido alambre de acero inoxidable, 0,3 a 0,5 mm de diámetro, que está aislado con teflón excepto en su punta afilada. Un segundo electrodo es menos doloroso para el sujeto y menos costoso. En comparación con las agujas concéntricos, la unidad de motor registrados potenciales de acción (MUAPs) tienen una mayor amplitud, aunque las duraciones son similares. El electrodo monoplar es menos selectivo, sin embargo, que puede ser una desventaja cuando se trata de aislar MUAPs único de contratación, y tienen más de grabación artefacto.
Electrodos concéntricos Needle (CNE): estos electrodos tienen un hueco cánula, que sirve como el electrodo de referencia; se extiende hacia abajo del eje de la punta es un fino alambre aislado con una punta biselada, que es el electrodo activo. La ventaja de la concéntricos de electrodos es más previsible su superficie, que produce más fiables las mediciones de variables MUAP. Concéntricos aguja estudio de la musculatura del esfínter comienza tan pronto como la aguja se inserta en el músculo. Características de ruido se produce cuando un músculo está penetrado (inserción actividad), normalmente quieting poco después de la inserción. Observación de tónico disparo de las unidades de motor en el esfínter es ideal para cada unidad de análisis de motor. Un disparador demora en la electrodiagnostic equipo es útil porque permite un motor para la unidad aparecen repetidamente en el mismo punto en la pantalla del osciloscopio. La duración, amplitud y número de vueltas puede ser evaluada. Los análisis de las unidades de motor de la normal del esfínter uretral revelar la duración de menos de 6 ms, amplitudes entre 0,15 y 0,5 mV y no más de 5 vueltas de 100 μ V o más amplitud. Más vueltas representan polyphasia. El número de fases en un MUAP es igual al número de línea de base cero cruces más 1, y teniendo en MUAPs superior a cuatro fases se consideran polyphasic.
Single-EMG de fibra (SFEMG): se trata de una técnica de grabación selectiva que utiliza un electrodo de aguja concéntrica a identificar y registrar potenciales de acción de las fibras musculares individuales. La técnica es selectiva debido a la pequeña superficie de grabación (25 μ m de diámetro) expuestos a un puerto en el lado del electrodo de 3 mm de la punta. Esta distancia permite que el examen de una zona de aproximadamente 350 μ m de diámetro. En la mayoría de los laboratorios, filtro de alto valor es 10000 Hz y bajo el establecimiento es de 350 Hz. Las imágenes se desencadenó y el retraso mediante un ganancia de 100 μ V para activar. En otros trabajos músculo esquelético, 200 μ V se utiliza como el desencadenante potencial, pero en los trabajos de medición del esfínter fibras musculares más pequeños, 100 μ V como un disparador es ahora estándar. El número de fibras suministrados por una sucursal axón (de ahí, disparando al mismo tiempo esencialmente) se observa, como cada fibra crea un potencial de acción. Las mediciones se hacen visualmente de la pantalla del osciloscopio. Por lo menos 20 sitios dentro del músculo se estudian, por lo general requieren cuatro inserciones de agujas, que analizan cinco diferentes potenciales de acción con cada inserción. La fibra de densidad en las grabaciones SFEMG aumenta después de la edad de unos 60 años, por lo que la densidad media de fibra en una normal de 30 años es de aproximadamente 1,4, a los 65 años alrededor de 1,5, y en los 75 años aproximadamente 1,75.
Prueba de los nervios:
La pelvis no es diferente de cualquier otra área del cuerpo y los nervios se realizan pruebas con estudios de conducción nerviosa, reflejos y EMG aguja se puede realizar. Interneuronal conducción se produce en las sinapsis nerviosas y en los cruces neuroeffector como las fibras musculares. Interneuronal comunicación se realiza químicamente de neurotransmisores, ya sea que excita (depolarize) o impedir (hyperpolarize) después de la membrana sináptica. Los receptores de proteínas específicas para cada neurotransmisor se encuentran en las membranas a ambos lados de la sinapsis, vinculante y abre canales para el flujo de corriente. Muchos axones de células nerviosas tienen una vaina de mielina, la capacitación de este flujo de corriente, que se interrumpe en intervalos llamados nodos de Ranvier. El importe de myelinization determina el diámetro del nervio, y el más grande con más nervios myelinization tienen una mayor velocidad de conducción. La velocidad de conducción a lo largo del axón es proporcional a la distancia internodal. La distancia internodal se redujo en neuropatía axonal de desmielinización o degeneración de origen. La velocidad del flujo de corriente se registra en los estudios de conducción nerviosa. En un músculo, las fibras inervadas por ramas que emanan de la neurona motora de un solo cuerno anterior célula se llama una unidad de motor. La actividad eléctrica de las unidades de motor en un músculo es de incluir en las unidades de motor potenciales de acción (MUAPs).
Conducción de Estudios: actividad eléctrica viaja a través de un nervio proceso se puede medir mediante el estímulo de los nervios a depolarize, consiguiéndose así un potencial de acción propagado viajar fuera del sitio del estímulo. Uno puede registrar el potencial de viajar directamente del nervio o cuando el impulso llega a un músculo, momento en el cual el complejo potencial de acción muscular (CMAP) podrán figurar en los registros. Propagación del impulso a lo largo de una fibra nerviosa en la misma dirección que ocurre fisiológicamente se llama orthodromic conducción; propagación en la dirección opuesta se denomina antidromic conducción. Conducción nerviosa tasas varían directamente con el tamaño del nervio. Conducción de velocidades también se ven afectados por la temperatura, con el enfriamiento superficial del nervio frenar la velocidad de 0,7 a 2,4 m / seg para cada grado centígrado. En general, la edad tiene poco significado o el efecto sobre las velocidades de conducción hasta después de 60 años de edad. La estimulación se logra mediante el uso de dos electrodos, un cátodo y un ánodo. El cátodo depolarizes el nervio y el ánodo hyperpolarizes. La grabación se realiza con tanto activa como electrodos de referencia. Al estudiar la CAMP generado tras la estimulación de un nervio, la latencia resultante incluye el tiempo de la conducción nerviosa, más tiempo para la unión neuromuscular y de transmisión de fibra muscular despolarización. Colocación de la tierra de electrodos en el paciente es necesaria, pero no es la posición extremadamente crítica. En caso de ser conveniente, el electrodo se coloca entre el estímulo y el registro de electrodos. Amplificador ajuste debe ser constante, porque el aumento de la sensibilidad del amplificador puede acortar la latencia de valor. Motor respuestas (campamentos) suelen ser de mayor amplitud y de mayor amplitud y de mayor duración que las respuestas sensoriales registrados a partir de la propia nervio.
Pudendal Nerve Terminal Motor latencia (PNTML): El fomento de los electrodos se encuentran en la punta de los dedos, y la grabación de electrodos se encuentran en la base del dedo. El nervio pudendal se estimula transrectally cerca de su paso por el canal de Alcock de ischial la columna vertebral, y la respuesta se obtiene a partir de la división inferior hemorrhodial del nervio pudendal abastecer el esfínter anal. Tanto la derecha y la izquierda pueden ser los nervios a prueba. En la mayoría de los laboratorios PNTML media es de 2,2 ± 0,4 ms. Las variables en las amplitudes de la CMAP se han debido al tamaño del dedo de la mano del examinador y la variable intraanal ubicación con respecto a la del esfínter anal externo. Por lo tanto, la posición estándar de la grabación paraanal electrodos en la piel (3 o 9 en punto la posición de electrodos activos y las 6 en punto de referencia para los electrodos con el paciente en posición de litotomía) se traduce en una mayor consistencia en amplitud, lo que permite este valioso parámetro para ser clínicamente útil. Este procedimiento se puede realizar por vía vaginal, un mucho más cómodo procedimiento de la mayoría de las mujeres que intraanal estimulación. En la mayoría de los laboratorios de amplitud media es de 99 ± 44 μ V con un rango de 34 a 182 y interrater variabilidad del 1%.
Perineal del nervio motor terminal de latencia (PeNTML): Esta rama del nervio del nervio pudendal suministros de la zona de distribución anatómica, lo que resulta aún más afectados por parto vaginal que es el PNTML. Estimular el nervio pudendal tal como está descrita anteriormente para PNTML y grabando con el catéter de Foley anillo permitir un electrodo para obtener la derecha y la izquierda PeNTML al esfínter uretral. La mayoría de los laboratorios informe PeNTML una media de 2,29 ± 0,3 ms. Hay variabilidad anatómica de la rama perineal del nervio pudendal, incluso de un lado a otro en el mismo paciente. Si las ramas del nervio perineal de la pudendal tronco distal hasta el punto de estimulación a la ischial columna vertebral, el anillo montado Foley electrodos registrará una positiva-negativa de forma de onda similar a otras CMAPs. Sin embargo, si la uretra rhabdosphincter es suministrada por un nervio de suministro por separado de una derivados de un tronco pudendal (por ejemplo, una intrapelvic vía sacra directa de sucursales), este tipo de forma de onda no pueden ser producidos. La evidencia más proximal de neuropatía periférica en los trastornos del suelo pélvico se ha obtenido directamente con estimulación de la médula espinal utilizando electrodos de superficie y el registro de la latencia de respuesta en la anal y uretral esfínteres. Estimuladores magnéticos están siendo desarrollados que pueden ofrecer pruebas de estimulación directa para evaluar de manera más eficaz el proximal del suelo pélvico.
Somatosensorial-potenciales evocados:
Somatosensorial-potenciales evocados son los potenciales registrados con electrodos de superficie del sistema nervioso central en respuesta a la estimulación de los nervios periféricos. Ellos son de baja amplitud, por lo general menos de 10 mV, y se extraen de la actividad en curso de antecedentes (EEG durante la grabación de la corteza, el ruido de fondo al grabar más de la médula espinal), utilizando un promedio de las técnicas. En general, la latencia del pudendal-potencial evocado es de una latencia similar a la tibia potencial evocado en cualquier individuo. Poco peso de diagnóstico puede ser colocado en la amplitud de la pudendal-potencial evocado ya que el límite inferior de la normalidad no ha sido bien definidas. Pudendal cortical evocó respuestas, obtenidas por estimulación de la dorsal nunca del pene en los hombres, se puede obtener de lateral para la estimulación de clítoris a las mujeres. Los dos electrodos de grabación cortical se colocan de la siguiente manera: el electrodo activo se coloca la línea media, 2 cm posterior a la marca a medio camino entre el inion y el nasion, y el electrodo de referencia puede ser también colocado sobre la columna vertebral en los niveles L1 (electrodo activo) y L5 (electrodo de referencia), que corresponden a los niveles del cordón de la cauda equina. Luego, utilizando dos canales, los evocó respuestas pueden ser simultáneamente registrados a partir de la corteza y la columna lumbar. Esa columna lumbar pudendal registro de los estímulos es técnicamente difícil en las mujeres. Grabaciones análogas pueden obtenerse mediante el estímulo posterior al maléolo medial en el nervio tibial posterior.
Aplicación clínica:
El sistema nervioso relación con el tracto urinario inferior es extremadamente compleja, y la simplificación, aunque clínicamente útil, nunca será totalmente exacto. Cada sistema nervioso fisiológicos control sobre el tracto urinario tiene aspectos positivos y negativos, y, o bien pueden dominar en una determinada situación clínica. Electromiografía (EMG) se realiza con perineal parche electrodos de superficie (PSPE). Concéntricos electrodos de aguja (CNE) son un método alternativo. Aunque PSPE se sienten más cómodos, no son tan precisos en el registro a través de la uretra como actividad neuromuscular CNE. Otros actividad muscular (por ejemplo, el levator ani) afecta a la PSPE y no siempre al unísono con el esfínter uretral. PSPE no son tan fiable como interpretables CNE (67% vs 89% en algunos estudios) y no ilustrar como la frecuencia eléctrica espera quiescencia. Esfínter actividad es en silencio durante el vaciado, y muestra un aumento lento durante el llenado. Hay un marcado aumento de la actividad con la tos, Valsalva, y la inhibición voluntaria de un vaciamiento episodio. Estos aumentos no debe confundirse con detrusor esfínter dyssynergia. EMG cuantitativo se está utilizando cada vez más al estudio del esfínter uretral y del suelo pélvico actividad neuromuscular del esfínter. Hay algunas pruebas de que es superior a la máxima presión uretral de cierre (MUCP) para predecir el resultado de la cirugía para la incontinencia de esfuerzo genuina. En algunos estudios cuantitativos MUCP versus EMG actividad en la línea de base y en la capacidad vesical, no hubo aumento en MUCP con el llenado, mientras que la actividad EMG cuantitativa se ha señalado a aumentar de 8 μ V a 19 μ V, lo que sugiere la MUCP no refleja adecuadamente la actividad neuromuscular uretral . MUCP en las mujeres posmenopáusicas es significativamente inferior al de antes de la menopausia las mujeres, y la actividad EMG cuantitativo también es más bajo, pero en menor grado. Esto apoya los datos que indican que hay menos tejido muscular y menos tejido nervioso en la uretra en las mujeres posmenopáusicas, posiblemente más relacionados con la edad a que los anticonceptivos hormonales. La estandarización de esta prueba puede permitir correlación cuantitativa de la actividad EMG con uretral función neuromuscular en la incontinencia de esfuerzo genuina, y los posibles resultados con la cirugía de incontinencia. Uno no puede concluir que no existe una neuropatía periférica simplemente porque las velocidades de conducción nerviosa son normales.
"Super-sensibilidad" Prueba: Una vez que los órganos y se priva de su suministro de los nervios eferentes, se elabora una super-sensibilidad a su transmisor neuromuscular. Esto es particularmente cierto en el caso de músculo liso. En los casos de hipoactividad del detrusor, una etiología neurogénica (detrusor areflexia) pueden ser documentados por la inyección de cloruro de bethanechol (Urecholine, 5 mg por vía subcutánea) después de cystometry de referencia, seguido por el rápido llenar cystometric estudios a los 5 minutos. Una prueba positiva se indica mediante un aumento de la presión intravesical más de 15 cm H2O. Vejigas que demuestre la existencia de esa denervación tienen daños a postganglionic parasimpático las fibras nerviosas.
Reflex Respuesta: Estimulación emitido por el anillo de Foley catéter electrodo produce un reflejo en la respuesta del esfínter anal externo, también llamado electromyelography (myelo refiriéndose a la médula espinal). Este reflejo estímulo puede estar en la uretra o puede ser trasladado a la vejiga para estimular la vejiga. Por lo tanto, incorpora a través de la uretra del detrusor y sensoriales afferents, Conus medullaris sinapsis, y neuronas motoras pudendal. El estímulo tiene una duración de pulso de 50 μ s, es emparejado con interspike intervalo de 5 ms, y se puede aumentar por incrementos mediante un estimulador de corriente constante para determinar el umbral sensorial. Uretral percepción normal oscila entre 3 y 10 mA, con una media de 5, la percepción que la vejiga normalmente oscila entre 20 y 25 mA. El estímulo a nivel es de 3 a 4 veces umbral sensorial, la mayoría de los laboratorios han media de 59,0 ± 9,0 ms. Cauda equina o lesión del plexo pélvico se caracteriza por la disminución de la amplitud o la ausencia de esta respuesta.
Resumen:
La aplicación de la electromiografía (EMG) técnicas para la investigación clínica de la paciente con incontinencia muestra que "la incontinencia de esfuerzo" no siempre es debido a razones puramente anatómicas. Neuropático cambios en el músculo detrusor y anomalías de la central de la inervación del músculo detrusor y su reflejo vías de producir la incontinencia de vejiga desinhibido facilitar las contracciones. La presencia de neuropático cambios en la uretra, tal como se define por las técnicas de electromiográfica se hace hincapié en la necesidad de incluir la autonómica neuropatías asociadas con la diabetes, multiparidad y / o envejecimiento en el diagnóstico diferencial de incontinencia. El Grupo de Gestión Ambiental que promete ser de gran utilidad en el estudio del paciente con incontinencia.
Lectura Sugerida:
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Publicado: 9 February 2009
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