Stratégies d'induction d'ovulation pour la
Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC).Approximativement 20% de femmes stériles ont des troubles ovulatory. Quand l'anovulation est le seul facteur d'infertilité, le pronostic pour la grossesse est très bon parce que les stratégies modernes d'induction d'ovulation sont hautement effectives. Quand l'anovulation peut être attribué à une cause traitable spécifique, l'induction d'ovulation peut réaliser des cadences de grossesse comparables à ceux observées dans la population normale. Quand une cause spécifique ne peut pas être définie, comme dans la plupart des femmes anovulatory, l'induction d'ovulation devient une titration organisée, empirique, par accroissement destinée pour identifier le régime de traitement réussi lié au moindres coût et risque. Quand le traitement ne réalise pas l'ovulation ou induit l'ovulation mais ne réalise pas la grossesse, des thérapies plus agressives réussissent souvent, mais les coûts et les risques associés sont sensiblement plus grands. Les avances en endocrinologie reproductrice permettent aux obstétriciens et aux gynécologues de généraliste de fournir au traitement ces résultats dans la stimulation et la grossesse ovulatory réussies dans la plupart des femmes des troubles ovulatory.
Le but de ce document est de comprendre de diverses modalités d'induction d'ovulation. Anovulation est parmi les causes les plus comparatrices de l'infertilité, et les cliniciens entretenant les couples stériles doivent avoir un arrangement complet des nombreuses options de traitement, de leurs indications, et de leurs risques. Avec ces buts à l'esprit, cet article révise les principes qui guident les les deux thérapies traditionnelles et stratégies plus récemment décrites de traitement.
Étiologie :
Le dysfonctionnement d'Ovulatory est susceptible d'être présent chez les femmes avec le polymenorrhea ou l'oligomenorrhea et est presque toujours présent chez les femmes avec l'amenorrhea (excepté dans des patients présentant la maladie utérine, telle que des synechiae utérins ou le syndrome d'Asherman). Les cycles menstruels réguliers, avec une longueur de cycle entre 22 et 35 jours, et la présence du boursouflage prémenstruel, du dysmenorrhea, et de la tendresse de sein suggèrent la présence des cycles ovulatory. Les causes de l'anovulation sont beaucoup et changé. La maladie thyroïde, le hyperprolactinemia, les tumeurs de la maladie, pituitaires ou ovariennes adrénales, mangeant des troubles, des extrémités de la perte de grammage ou de l'exercice, le syndrome polycystic d'ovaire, et l'obésité sont tout le comparateur associés au dysfonctionnement ovulatory. Puisque l'anovulation chronique est associé au risque accru pour le hyperplasia et le neoplasia endometrial, le prélèvement endometrial mérite également la considération sérieuse avant induction d'ovulation, selon l'histoire menstruelle.
Les méthodes de laboratoire pour déterminer l'ovulation incluent le tableau basique de la température de corps (BBT), l'urine déterminant l'hormone luteinizing (main gauche), la mesure correctement chronométrée de la progestérone de sérum, et la biopsie endometrial. L'ultrasonography pelvien périodique peut également pouvoir identifier la croissance et la rupture d'une follicule, suggérant que l'ovulation ait (1) produit. Des cycles d'Ovulatory sont typiquement associés à un modèle basique biphasé classique de la température de corps (BBT) qui quand il n'est pas difficile reconnaître présent. L'enregistrement chaotique de BBT dans lequel il y a aucun roulement thermogenic de mi-cycle apparent ou intervalle soutenu d'altitude de la température précédant le début des menses suggèrent fortement l'anovulation. Le contraire à la croyance et à la pratique populaires, le jour 21 de cycle n'est pas toujours la meilleure heure de mesurer la concentration en progestérone de sérum et le niveau de seuil qui indique l'ovulation n'est pas 10 ng/mL. Une concentration midluteal en progestérone de sérum de phase plus de 10 ng/mL indique certainement le fonctionnement luteal normal, mais pas quand la phase luteal est excessivement courte. Un niveau de progestérone moins de 10 ng/mL peut être entièrement normal, même pendant la phase midluteal, parce que la sécrétion de progestérone de luteum de corpus est distinctement pulsatile et l'échantillonage aléatoire peut coïncider avec un nadir passager dans les niveaux de circulation.
Évaluation d'autres facteurs d'infertilité :
Avant de commencer n'importe quelle forme d'induction d'ovulation, au moins une analyse examinante de sperme devrait toujours être obtenue. Les facteurs masculins sont une cotisation importante dans 20-40% de couples stériles. L'identification tôt d'un facteur masculin de coexistence et de toute autre explication potentielle pour l'infertilité peut aider à éviter le temps perdu, l'effort, les dépenses, et l'anéantissement associé. L'ultrasonography préliminaire du hysterosalpingogram (HSG) et du transvaginal sont recommandés quand les antécédents medicaux ou l'examen physique soulèvent le soupçon de coexistence des facteurs utérins ou tubal d'infertilité, pour l'âge fini 35 de femmes, et quand l'induction d'ovulation exige le traitement avec les gonadotropins exogènes. La laparoscopie et hysteroscopy sont inutiles pour la plupart des femmes, mais s'approprient certainement pour ceux avec un HSG anormal ou des signes ou des symptômes de la maladie pelvienne avançée. Pendant que la piscine folliculaire ovarienne épuise avec l'âge, les follicules restantes semblent être moins capables de la fertilisation et de déterminer une grossesse réussie. Si les tentatives initiales d'ovulation n'ont pas comme conséquence une grossesse chez les femmes plus vieux que 37 ans, la consultation avec un spécialiste en infertilité peut être recommandée pour développer un régime pour des procédures reproductrices aidées, telles que la fertilisation de Dans-Vitro (IVF) ou la donation d'oocyte devrait être poursuivie.
Diagnostic d'Anovulation :
Les causes les plus comparatrices du dysfonctionnement ovulatory sont (2) :
- Syndrome d'ovaire de Polycystic (PCOS) - approximativement 70% de cas de dysfonctionnement ovulatory.
- Amenorrhea hypothalamique, également connu sous le nom de hypogondism hypogonadotropic - cas approximativement de 10%.
- Hyperprolactinemia - approximativement 10% de cas.
- Défaut ovarien prématuré - approximativement 10% de cas.
Syndrome d'Ovaire de Polycystic :
Anovulation Hypothalamique :
L'anovulation hypothalamique (hypogonadism hypogonadotropic) habituellement est associé aux niveaux bas de la sécrétion de GnRH, les niveaux bas ou normaux de la sécrétion de main gauche et de FSH, et les niveaux bas de la sécrétion endogène d'oestrogène. Les maladies se sont associées à l'anovulation hypothalamique incluent le nervosa d'anorexie, le syndrome de Kallmann, et les tumeurs et les kystes hypothalamiques. Ces femmes exhibent typiquement le hypogonadism hypogonadotropic avec les niveaux follicule-stimulants bas de l'hormone (FSH) et de l'oestrogène et les niveaux normaux de prolactine. Dans le passé, une option pour l'induction d'ovulation pour le hypogondism hypogonadotropic était l'administration parentérale de GnRH dans les pouls à l'aide d'une pompe programmable portative. Elle a été associée à l'ovulation monofollicular et à une cadence élevée de la grossesse de singleton mais la pompe n'est pas disponible dans le commerce aux Etats-Unis (3). Chez les femmes avec une haute BMI, la sécrétion hypothalamique anormale de sécrétion de GnRH, de main gauche de glande pituitaire et de FSH, résistance d'insuline, un anovulation sont comparatrice. Plusieurs des femmes reprennent l'ovulation après la perte de grammage (4). La réduction de poids mieux est réalisée par une combinaison de régime et d'exercice.
Hyperprolactinemia :
Les causes les plus comparatrices du hyperprolactinemia sont une tumeur desécrétion de glande pituitaire et l'utilisation des médicaments psychiatriques. La présence du hyperprolactinemia devrait être confirmée s'il y a n'importe quelle question au sujet de la synchronisation de l'analyse de sang ou de la qualité de l'analyse ; du sang devrait être entraîné après que le patient ait jeûné et de préférence pas après une stimulation d'examen de sein ou de sein. Toutes les femmes avec le hyperprolactinemia devraient être examinées pour l'hypothyroïdisme et la grossesse. Une étude de formation image (MRI ou CT-scan) du système nerveux central et de la glande pituitaire devrait être obtenue en toutes les femmes avec le hyperprolactinemia à moins qu'il y ait une cause évidente, telle que l'hypothyroïdisme, qui rend une tumeur de glande pituitaire peu probable. Les femmes avec de grandes tumeurs de glande pituitaire peuvent avoir undiagnosed l'insuffisance adrénale, une condition qui pose des risques sanitaires significatifs (5).
Défaut Ovarien Prématuré :
Ceci inclut des femmes avec l'amenorrhea et les concentrations élevées en sérum FSH, indiquant le défaut ovarien. Un niveau irrégulier élevé de FSH dans des femmes amenorrheic ou sévèrement oligomenorrheic ou un niveau élevé de day-3 FSH chez les femmes avec des menses est extrêmement sensible et détail pour identifier des femmes avec une piscine folliculaire ovarienne épuisée. Les traitements ont proposé d'induire l'ovulation chez les femmes avec le défaut ovarien prématuré incluent 1) la suppression contraceptive orale des gonadotropins suivis de la discontinuation du contraceptif oral pour permettre un rebond dans la sécrétion de gonadotropin et le fonctionnement ovarien ; 2) suppression de GnRH-agoniste des injections de gonadotropin ; et 3) suppression glucocorticoïde du système immunitaire. Aucun de ces traitements n'a démontré l'efficacité dans des épreuves cliniques randomisées pour induire l'ovulation chez les femmes avec le défaut ovarien prématuré (6).
Insuffisance de Phase de Luteal :
C'est des troubles théoriques dans lesquels l'ovulation se produit, mais il y a production insuffisante de progestérone par le luteum de corpus à tenir compte de l'implantation réussie. On pense que l'insuffisance de phase de Luteal est pensée pour causer la perte récurrente de grossesse, particulièrement dans le premier trimestre, et est responsable d'un sous-ensemble de cas de l'infertilité. Cependant, les femmes qui ont les cycles menstruels réguliers peuvent avoir des anomalies luteal de phase dans l'autant d'en tant que 31% de leurs cycles. Les méthodes à diagnostiquer et les insuffisances luteal de phase de festin sont en grande partie spéculatives. Puisque le traitement courant d'infertilité inclut souvent le traitement empirique pour l'infertilité non expliquée, la plupart des femmes qui ont des insuffisances luteal de phase et sont volonté stérile reçoivent le traitement qui inclut le hyperstimulation ovarien contrôlé. Par conséquent, un détail de thérapie à l'insuffisance luteal de phase n'est pas agressivement poursuivi. Le citrate de Clomiphene est, donc, un choix logique et effectif pour le traitement. Les niveaux de progestérone sont en général plus élevés dans les cycles ovulatory clomiphene-induits que dans les cycles spontanés normaux, probables parce que le développement folliculaire preovulatory est optimisé et aussi parce que le traitement peut avoir comme conséquence plus que juste un luteum de corpus (7).
Options de Traitement :
L'âge est une considération importante. Dans le meilleur des cas, la femme subissant l'induction d'ovulation est 34 ou plus jeune. Aujourd'hui disponible de la meilleure information suggère qu'avant que la femme soit dans son 40s tôt, la chance ait diminué juste à quelques remarques de pourcentage, réfléchissant le fait que l'habileté de concevoir des déclins lentement jusqu'à l'âge 38 environ et puis diminue rapidement ensuite. Pour des femmes dans leur 40s tôt, la marche à suivre directement à la fertilisation in vitro (IVF) semble habituellement plus de raisonnable qu'essayant l'induction d'ovulation au-dessus du cours de quelques cycles - ces deux ou trois cycles peuvent représenter 10% à 20% de la durée de vie productive restante du patient. Puisque des femmes plus âgées sont plus susceptibles du carcinome endometrial et ont une incidence plus élevée des troubles anovulatory, l'évaluation endometrial de cavité devrait précéder l'induction d'ovulation quand un âge fini 35 de patient a la saignée utérine non expliquée ou d'autres signes de pathologie endometrial possible, en particulier quand la thérapie comportera l'administration des gonadotropins injectables.
Citrate de Clomiphene - le mécanisme précis de l'action du citrate de clomiphene n'est pas complètement compris. L'administration du clomiphene aux femmes anovulatory avec la sécrétion endogène d'oestrogène souvent est suivie d'une augmentation de sécrétion hypothalamique de GnRH et de sécrétion pituitaire de main gauche et de FSH, qui cause la croissance de follicule, déclenchant la montée subite de main gauche et l'ovulation. Les femmes anovulatory dans qui la glande pituitaire, les glandes surrénales, les ovaires, et la thyroïde antérieurs sont relativement sains sont les meilleures candidates pour le citrate de clomiphene. Les patients présentant le syndrome polycystic d'ovaire (PCOS) ou les menses irréguliers peuvent également bénéficier. Quand le défaut pituitaire ou ovarien primaire est présent, cependant, le clomiphene sera inefficace. L'obésité et le hyperandrogenism réduisent également de manière significative les chances que le médicament induira l'ovulation. Clomiphene peut être utilisé seul ou en combination avec l'oestrogène ou les gonadotropins. Une fois utilisées l'en tandem avec l'insémination intra-utérine (IUI), des cadences de grossesse généralement sont amplifiées au-dessus de ceux liées à l'une ou l'autre modalité seule. Cette combinaison de citrate de clomiphene et d'IUI est particulièrement recommandée en traitant des femmes avec l'infertilité non expliquée. Le traitement de Clomiphene est le plus effectif chez les femmes avec les niveaux normaux de FSH et la production endogène adéquate de l'oestrogène et est moins effectif chez les femmes avec l'amenorrhea hypothalamique ou chez les femmes avec une concentration basique élevée de FSH (8).
La plupart des grossesses clomiphene-induites se produisent dans les trois premiers cycles menstruels, et la grande majorité se produit dans les 6 mois. Il n'y a aucune prestation à augmenter le dosage une fois que l'ovulation s'est produite ou à continuer au delà de 6 mois de traitement. Le risque de multiple-gestation est bas comparé à d'autres méthodes de ovarien-stimulation, s'étendant environ de 5% à 10%. Les effets secondaires potentiels du citrate de clomiphene incluent l'agrandissement ovarien, les kystes ovariens, les flashes chauds, le boursouflage, le gain de grammage, le mal de tête, la nausée, la fatigue, et la vision tremblée. Les contres-indication principales à l'utilisation du clomiphene sont grossesse, hypersensibilité au médicament, et kystes ovariens.
La FDA a approuvé des dosages de clomiphene du journal du magnésium 50 ou du magnésium 100 pour un maximum de 5 jours selon le cycle. Après les menses spontanés ou l'induction des menses avec un retrait de progestine, le clomiphene est commencé le jour de cycle 3, 4, ou 5 au magnésium 50 quotidiennement pendant 5 jours. Commencer le clomiphene le jour 3 ou 5 de cycle ne semble pas influencer la cadence de grossesse. Si les doses inférieures ne sont pas réussies en induisant l'ovulation, beaucoup de cliniciens prescrivent le journal du magnésium 150 pendant 5 jours ; quelques uns ont utilisé le dosage aussi haut que le journal du magnésium 250 pendant 5 jours. De ces femmes qui l'ovulate tout en prenant le clomiphene, entre 40% et 80% deviendra enceinte. La cadence des avortements spontanés est notée pour être 15% et l'incidence des défauts de naissance est semblable à cela vue dans la grossesse spontanée.
Gonadotropins - il peut être administré en utilisant les gonadotropins menopausal urinaires humains (hMG), qui contiennent la main gauche et le FSH, ou en utilisant FSH de recombinaison. Les deux types de gonadotropins sont effectifs dans l'anovulation de traitement chez les femmes avec PCOS. Bien que plus cher que le citrate de clomiphene et impliquez également un plus grand potentiel pour des effets secondaires. Pour ces raisons, ils habituellement sont donnés quand le citrate de clomiphene a prouvé non réussi. Puisque même les patients anovulatory sont susceptibles d'avoir assez de main gauche endogène pour produire l'estradiol dans une follicule développée, FSH contenant peu ou pas de main gauche est adéquat pour la thérapie de hMG (menotropins). Une exception serait un patient qui a fait enlever sa glande pituitaire. Un tel patient aurait besoin de la main gauche exogène aussi bien que FSH. Menotropins ont été sur le marché pendant plus de 30 années. Aujourd'hui, les produits fortement épurés de FSH sont également disponibles. Ce composé plus pur s'assure que les dosages sont de pouvoir conforme, et peut être donné en sous-cutanée. Des femmes avec l'anovulation hypothalamique qui ont un niveau de main gauche de sérum de ligne de base plus humblement que 0.5 IU/L devraient être traitées avec les deux gonadotropins. Des femmes avec l'amenorrhea hypothalamique et un niveau de main gauche de ligne de base plus haut que 0.5 IU/L peuvent être avec succès traitées avec seul FSH (9).
Metformin - c'est un agent antihyperglycemic de biguanide oral approuvé pour le traitement du mellitus de diabète d'adulte-début. C'est médicament de catégorie-B employé par quelques cliniciens pour traiter le mellitus de diabète dans les femmes enceintes. Metformin n'est pas approuvé par l'administration de nourriture et de médicament des ETATS-UNIS (FDA) pour l'induction d'ovulation. Les études nombreuses ont examiné les effets du metformin sur des cadences d'ovulation dans les femmes anovulatory avec le syndrome polycystic d'ovaire. Les régimes de traitement de Metformin ont changé peu, s'étendant du magnésium 1.500 au magnésium 1.700 quotidiennement (500-850 le magnésium 2 ou 3 chronomètre le journal). Les la plupart étudient, mais pas toutes, ont observé que seul le traitement de metformin peut induire l'ovulation dans les femmes anovulatory avec le syndrome polycystic d'ovaire. Les cadences d'ovulation dans les femmes metformin-traitées ont changé considérablement parmi des études, s'étendant d'un bas de 8% à une haute de 82% ; générale, la cadence observée d'ovulation est approximativement 40% (10).
Agonistes de dopamine - les médicaments (bromocriptine, pergolide, cabergoline) sont le traitement du choix pour l'induction d'ovulation chez les femmes avec le hyperprolactinemia. Ces médicaments suppriment directement la production de prolactine par la tumeur et causent une augmentation de la sécrétion endogène de GnRH, qui stimule la sécrétion de glande pituitaire de la main gauche et du FSH et induit par conséquent le développement et l'ovulation de follicule. En outre, les agonistes de dopamine diminuent la taille de la tumeur desécrétion de glande pituitaire (11). La normalisation des niveaux de prolactine est le but thérapeutique, aussi bien que l'assurance que la tumeur répond aux agonistes de dopamine. Avec la thérapie de dopamine-agoniste, une diminution proche-maximale des niveaux de prolactine de sérum devrait être réalisée après 4-weeks de traitement. Des niveaux de prolactine de sérum devraient être mesurés approximativement 1 mois après lancement de la thérapie et environ 1 mois après un changement du dosage ou du médicament. Après correction de hyperprolactinemia, environ 80% de femmes veulent l'ovulate, et des cadences cumulatives de grossesse de 80% sont comparateur observées. Le traitement habituellement est discontinué une fois que la grossesse est diagnostiquée. Cependant, chez les femmes avec un macroprolactinoma, la thérapie devrait être continuée dans toute la grossesse pour diminuer le risque de croissance de tumeur et de complications neurochirurgicales, telles que la compression du nerf optique. Dans le petit pourcentage des femmes avec le hyperprolactinemia qui ne répondent pas à la thérapie de dopamine-agoniste, la thérapie standard d'induction d'ovulation avec du citrate de clomiphene peut être considérée. Dans des cas rares, la thérapie de gonadotropin peut être considérée.
Induction et Multiple-Gestation d'ovulation :
la Multiple-gestation est un problème croissant. La conscience publique augmente au sujet des risques liés aux naissances multiples, aussi bien que les coûts et les conséquences à long terme. Monofolliculogenesis est le but de la thérapie dans les patients stériles. Le potentiel pour la multiple-gestation avec la thérapie de gonadotropin s'étend près de 30% (en particulier quand IUI est impliqué). Quand le traitement est agressif, la cadence peut approcher 50%. Les patients devraient recevoir la consultation étendue à cet égard, et devraient comprendre et accepter les risques nécessités dans quelque stratégie de traitement ils sélectionnent. Pour diminuer le risque de multiple-gestation, des traitements liés aux cadences basses de la multiple-gestation devraient être employés. En utilisant des injections de gonadotropin, l'utilisation des régimes de bas-dose semble être associée aux cadences inférieures de la multiple-gestation que l'utilisation des régimes standard de dose. En outre, le risque de multiple-gestation avec des injections de FSH peut être diminué probablement en retenant hCG et en prescrivant un contraceptif de barrière chaque fois que plus de trois follicules 15 millimètres plus grands que de diamètre sont trouvées avec l'ultrasonography pelvien. Les grossesses multiples sont des grossesses à haut risque à n'importe quel âge parce qu'elles sont fréquemment compliquées par la livraison de preterm, le grammage bas de naissance, le diabète de gestational, et le preeclampsia, et sont associées à la mortalité infantile et à la morbidité élevées. Leur gestion clinique a besoin souvent de l'hospitalisation prolongée, de la livraison césarienne, et du soin intensif néonatal, et les coûts associés de santé sont énormes, pour les deux couples et société individuels. En fait, les coûts combinés liés aux grossesses multifetal et leurs complications excèdent maintenant ceux de tous les traitements desquels ils dérivent.
Syndrome Ovarien de Hyperstimulation :
C'est une complication iatrogenic d'induction d'ovulation avec les gonadotropins exogènes. On peut observer également ces troubles de temps en temps dans les cycles clomiphene-induits. Les facteurs de risque pour le syndrome ovarien de hyperstimulation incluent le jeune âge, le poids corporel bas, le syndrome polycystic d'ovaire, les doses plus élevées des gonadotropins, et les épisodes précédents du hyperstimulation. Le risque augmente avec des niveaux d'estradiol de sérum et le numéro de développer les follicules ovariennes et quand des doses supplémentaires de hCG sont administrées après qu'ovulation pour le support de luteal-phase. Le syndrome ovarien de hyperstimulation a un large spectre pathophysiologique s'étendre de la maladie légère à la maladie grave. Il a été traditionnellement classifié comme léger, modéré, ou grave. La maladie légère est caractérisée par l'agrandissement ovarien, le malaise abdominal inférieur, et la nausée et vomissement léger, la diarrhée, et le distention abdominal, et se produit dans jusqu'à un tiers de cycles de superovulation. En général seulement des analgésiques oraux et la consultation pour alerter les femmes affectées aux signes et aux symptômes de la maladie progressive sont exigés. Les rapports peuvent être douloureux et mieux sont évités de limiter le risque de rupture ovarienne. L'hospitalisation pour une surveillance plus soigneuse et un traitement agressif devrait être donnée la considération sérieuse chez les femmes avec douleur abdominale grave ou signes péritonéaux, nausée et vomissement insurmontable, orligurie grave, ascite tendue, dyspnée ou tachypnée, vertige ou syncope, hyponatremia grave (sodium moins de 135 mEq/L) ou hypercalémie (potassium 5 mEq/L plus grands que), hemoconcentration (hématocrite 45% plus grand que), ou fonctionnements rénaux anormaux (créatinine 1.2 mg/dL plus grands que de sérum ; jeu de créatinine moins de 50 mL/min) ou fonctionnements de foie anormaux (transaminases élevées). La connaissance et l'identification immédiate des facteurs de risque pour le hyperstimulation ovarien sont essentielles pour sa prévention.
Risques ovarien et de sein de Cancer avec des agents d'induction :
Le risque de cancer ovarien est augmenté chez les femmes qui sont nulligravid (volontairement et involontairement) et femmes avec des antécédents familiaux forts de cancer ovarien. Des études préliminaires rapportées ovulation-induisant des médicaments peuvent être associées à une petite augmentation du risque de tumeurs ovariennes (les tumeurs et le cancer limite) et que le risque peut augmenter avec l'utilisation prolongée d'ovulation-induire des agents pendant beaucoup de mois (12). Bien que la plupart des études n'aient trouvé aucune preuve que l'utilisation de médicament de fertilité augmente le risque général de cancer de sein, les résultats de quelques études suggèrent que prolongé ou l'utilisation répétée des gonadotropins exogènes (6 cycles ou plus) puisse augmenter le risque. De façon générale, les données disponibles rassurent tout à fait. Aucun rapport causal entre le traitement exogène de gonadotropin et le sein ou le cancer ovarien n'a été déterminé. Le traitement prolongé mieux est évité quand il y a peu d'espoir pour le succès.
Sommaire :
Comparé il y a à de même 10 ans, il y a heureusement un armamentarium très large des agents, les technologies, et la connaissance sur lesquelles à entraîner, en aidant nos patients poursuivent leur but de condition parentale. Sait quelle thérapie est plus adaptée pour quel patient, et lorsque, une des clavettes au succès dans les patients aidants réalisez ce but. Savoir quand arrêter des régimes d'ovulation-induction est aussi important que sachant quand les commencer.
Références :
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Publié: 23 September 2009
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